Αίτηση Μέλους

Όνομα*

Επίθετο*

Όνομα Πατέρα*

Ημερομηνία Γέννησης* ημ/μην/ετος

AMKA*

ΑΔΤ*

Διεύθυνση Κατοικίας*

Τ.Κ*

Δήμος/Κοινότητα*

Τηλέφωνο Κατοικίας

Κινητό Τηλέφωνο*

Email*

Ειδικότητα*

Δηλώνω υπεύθυνα πως δεν ανήκω σε κάποιο σωματείο το οποίο δραστηριοποιείται στις παραπάνω εταιρείες.

Δηλώνω υπεύθυνα πως τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή.

Έχω διαβάσει και συμφωνώ με τους όρους που αναφέρονται στο καταστατικό του σωματείου.